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Art
PKWLKWSonstige

Marke/Typ

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B. Geschädigter

Anspruchsteller (Vor- und Zuname)

Anschrift

Telefonnummer

Fahrzeugschaden Anspruchsteller

Art
PKWLKWSonstige

Marke/Typ

amtliches Kennzeichen

C. Sonstige Schäden

vor allem Allgemeine Haftpflichtschäden

Schadensart

Was ist beschädigt?

D. Schadendaten

Datum

Uhrzeit

Ort

E. Schadenhergang

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